Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Люди, находящиеся на психотическом уровне организации личности используют следующие защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны, они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглащающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом. [3]

Следующая важная для дифференциальной диагностики черта психотической личности – серьезная трудность с идентификацией.  Создается ощущение, что они не полностью уверены в собственном существовании, эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Когда их просят описать себя, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими. Большинство таких пациентов имеют остатки магического мышления и далеки от общепринятых представлений о реальности или совершенно запутаны в ней. [3]

У всех психотически организованных людей нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга. [2]

При исследовании пациента на нарушения тестирования реальности, нужно обращать внимание на странности поведения, мышления и эмоций. При обнаружении патологических мыслей, эмоций или форм поведения терапевту нужно тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

В ситуации, когда уже есть свидетельства недостаточного тестирования реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевту следует временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, пытаясь выяснить вместе с клиентом их субъективный смысл.

Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики.  В случае дезорганизации этих связей мы имеем дело с шизофренией, в случае,  когда внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление так, что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации, можно говорить об аффективных расстройствах. Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, также, если мы находим признаки бреда, это тоже подтверждает нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза. [2]

Иногда пациенты с психозами при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно, но в дальнейшем терапевт обнаруживает признаки отсутствия тестирования реальности.  Некоторые пациенты с бредом и галлюцинациями, в начале, подают свои бредовые идеи и галлюцинации как сверхценные идеи или иллюзии. В таких случаях, важно исследовать в какой степени пациент пытается изобразить себя нормальным и боится показаться сумасшедшим. При таких попытках нужно в оценку тестирования реальности включить конфронтацию, направленную не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность. [2]

Если исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности, и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Интерпретация действия примитивных защитных механизмов  здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности  у пациентов с пограничной организацией личности, и уменьшает у пациентов с психозом. [2]

Природа основного конфликта склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная. Это дилеммы: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх.  Противоречивость является центральным направлением развития психоза.  Они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзистенциальным ужасом, и для оценки реальности у них не остается сил.  Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения. [3;5]

Давно признается, что долговременные характеристики бредового психоза имеют восстановительный характер и появляются вслед за внутренней катастрофой. Многие симптомы психоза обусловлены попытками пациента восстановить свое поврежденное Эго и восстановить разрушенный мир.

Психотическая организация защищает пациента от страхов психотической фрагментации и на некоторое время может приводить к равновесию, в котором пациент способен удержаться, хотя и ценой тяжелой нетрудоспособности. Однако такое равновесие почти никогда не бывает устойчивым, и пациенту всегда угрожает распад психотической организации и возвращение невыносимой тревоги. [7]  

Считается, что у психотически организованных личностей нет внутреннего различия между Ид, Эго и Супер-Эго, а также различия между наблюдающими и переживающими аспектами Эго. [3]

В генетической эволюции индивида психоз характеризуется преимущественно фиксацией и непрохождением предобъектного регистра. Предполагается, что первоначально кормление участвует в способе слияния и идентификации с диффузной общностью, где пока не существует разделения между субъектом и его окружением и где обмены воспринимаются не как приобретения, а как простое расширение бытия ребенка. Этот «диализ» механизмов поглощения и слияния, свойственных этому периоду является причиной его определения как принадлежащего к оральной фазе развития. Эти механизмы и уровень структурирования генетически предшествуют возможности различения внутреннего и внешнего (вместе с содержащимися в них границами и, естественно, пространством, которое они очерчивают, - основой будущего Я.) [1; 4]

У здоровых людей переход от диффузной ситуации к постепенному освоению биполярного субъект-объектного дистанцирования дает начало первым проявлениям автономии Я, постепенно отделяющегося от окружающей среды. В плане психического функционирования формирование Я, отделенного от не-Я, с одной стороны, делает возможной дифференциацию между внешней и внутренней (или фантазматической) реальностью, а с другой – оказывается современником способа бытия поведенческого, и в особенности психического, фундаментальным образом артикулированным на имплицитном признании субъекта, отделенного от объектов, на сепарации, способной быть выраженной в своем психическом содержании через репрезентации (отличающиеся от восприятия внешней реальности) и вербально передаваемой. Именно это приобретение отделенного существования Я-личности оказывается несостоятельным у психотического пациента. [1]

Психотические пациенты общаются с аналитиком очень примитивным образом, используя не только вербальные, но также и невербальные средства. Невербальная коммуникация происходит самыми разными способами, например, посредством простого поведения, позы, телодвижений и различных выражений лица, интонаций голоса. К невербальной форме сообщения можно отнести и проекцию пациентом собственных чувств на аналитика или аналитический сеттинг. Получая эти невербальные сообщения, терапевту нужно отличать собственные чувства от чувств пациента.

Учитывая характер психотических тревог, связанных с распадом на части,  в терапии психотических пациентов отношение и эмпатия терапевта к своему пациенту должны играть особенно важную роль. Потребности психотических пациентов часто должны находить удовлетворение в поведении терапевта, а не в словесной интерпретации, которая в действительности может быть даже вредна. Важность осознания симбиотических потребностей младенца путем создания продолжительного симбиотического единства с пациентом, в котором наиболее важное значение имеет способность терапевта молчать и быть рядом с пациентом. Молчание терапевта необходимо для того чтобы воссоздать для пациента идеальный метеринско-младенческий опыт. [6]

С пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия, чем к невротикам. Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды, в том, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что обычно трогательно благодарны и отзывчивы к терапевту. [3]

Литература